Załącznik nr 1
do Regulaminu budżetu obywatelskiego
w Toruniu, przyjętego uchwałą nr 52/19
Rady Miasta Torunia z dnia 7.02.2019 r. 
z późn. zm

FORMULARZ ZGŁASZANIA PROJEKTÓW
DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO W TORUNIU NA 2025 R.

UWAGA!!! 
•	Prosimy o czytelne wypełnienie formularza.
•	Formularz można też wypełnić za pomocą Internetu, a następnie wydrukować i przynieść lub przysłać do Urzędu Miasta Torunia. Zajrzyj na www.budzet.torun.pl  

A.	WNIOSKODAWCA:

Imię i nazwisko:																							

																							

Ulica, nr domu, nr lokalu,
kod pocztowy, miejscowość

Adres:             																								

																							

Telefon:											

E-mail:             																								

																							

B.	

NAZWA PROJEKTU (maksymalnie 10 słów):

C.	TYP PROJEKTU (zaznacz jedną pozycję):
 projekt ogólnomiejski		
 projekt lokalny

W przypadku zaznaczenia opcji „projekt lokalny” wskaż okręg (pulę środków):
 Bydgoskie				 Rubinkowo		
 Chełmińskie				 Rudak		
 Czerniewice				 Skarpa		
 Grębocin-Bielawy			 Staromiejskie		
 Jakubskie-Mokre			 Stawki		
 Kaszczorek				 Wrzosy		
 Podgórz		
A.	
D.	OPIS PROJEKTU

Proszę opisać, co dokładnie ma zostać wykonane, podać główne działania związane z realizacją zadania, podać uzasadnienie dla realizacji projektu:

E.	LOKALIZACJA, MIEJSCE REALIZACJI

Ulica, numer, rejon ulic, numer działki, inne istotne informacje na temat lokalizacji

F.	OPIS PROJEKTU NA STRONĘ INTERNETOWĄ

Proszę podać opis projektu, który zostanie opublikowany na stronie internetowej
(maksymalnie 1 200 znaków ze spacjami):

G.	SZACUNKOWY KOSZT PROJEKTU

Proszę podać szacunkowy koszt realizacji projektu, z podziałem na poszczególne elementy składowe:

H.	ZAŁĄCZNIKI
 Lista poparcia dla projektu (obowiązkowe)
 Oświadczenie podmiotu zewnętrznego o współpracy, (patrz §13 ust.4 pkt 4 Regulaminu) *
 Mapy**
 Zdjęcia**

 Inne (np. dodatkowe ekspertyzy, rekomendacje, analizy prawne)**
              
    * Jeśli realizacja wymaga współpracy z podmiotem zewnętrznym
 **Informacja nieobowiązkowa

I.	OŚWIADCZENIA

1.	Dla wnioskodawców, którzy w momencie składania wniosku ukończyli 18. rok życia

Oświadczam, że:
1)	W dniu złożenia wniosku do Budżetu obywatelskiego w Toruniu mam ukończone 18 lat;
2)	Dane podane w formularzu wniosku są prawdziwe i aktualne;
3)	Zapoznałem/am się i akceptuję Regulamin budżetu obywatelskiego w Toruniu;
4)	Zapoznałem/am się z klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania danych osobowych w procedurze Budżetu obywatelskiego w Toruniu, znajdującą się na ostatniej stronie formularza wniosku;
5)	Ponoszę odpowiedzialność prawną za dane i informacje zamieszczone w formularzu wniosku.

Data:

Czytelny podpis składającego wniosek:

Toruń, 

2.	Dla rodzica / opiekuna prawnego osoby małoletniej składającej projekt, która w momencie składania wniosku nie ukończyła 18. roku życia

Oświadczam, że:
1)	Jestem rodzicem / opiekunem prawnym osoby składającej niniejszy projekt w ramach Budżetu obywatelskiego w Toruniu;
2)	Akceptuję udział mojego dziecka / podopiecznego w procedurze Budżetu obywatelskiego w Toruniu;
3)	Zapoznałem/am się z treścią projektu składanego przez moje dziecko / podopiecznego;
4)	Potwierdzam prawdziwość i aktualność danych, które zostały podane w formularzu;
5)	Zapoznałem/am się z klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania danych osobowych w procedurze Budżetu obywatelskiego w Toruniu, znajdującą się na ostatniej stronie formularza wniosku;
6)	Ponoszę odpowiedzialność prawną za wszelkie dane zamieszczone w formularzu wniosku.

Data:

Czytelny podpis składającego wniosek:

Toruń, 

A.	
J.	KLAUZULA INFORMACYJNA

Po co zbieramy i przetwarzamy dane osobowe?
Wszystkie osoby składające wnioski z projektami do Budżetu obywatelskiego w  Toruniu prosimy o podanie swoich danych osobowych. Jest to niezbędne i służy sprawdzeniu, czy w procedurze składania wniosków biorą udział osoby do tego uprawnione, zgodnie wymogami Regulaminu budżetu obywatelskiego, przyjętego uchwałą nr 52/19 Rady Miasta Torunia dnia 7 lutego 2019 r. z późn. zm. Sprawdzamy wiek wnioskodawcy, a jeśli jest niepełnoletni, czy ma zgodę rodziców/opiekunów na złożenie wniosku, czy jest mieszkańcem Torunia, liczbę zgłoszonych projektów, uprawnienie do zgłaszania projektów do wybranej puli lokalnej. Kontaktujemy się z wnioskodawcą w toku prowadzenia weryfikacji formalnej i merytorycznej, w celu uzyskania koniecznych wyjaśnień i niezbędnych informacji oraz dokonania dodatkowych uzgodnień, o ile zajdzie taka potrzeba. Będziemy również przekazywać wnioskodawcom informacje dotyczące kolejnych edycji budżetu obywatelskiego oraz pytać o opinie w zakresie realizacji procedury budżetu obywatelskiego w Toruniu. 

Jakie dane zbieramy?
Wnioskodawców prosimy o podanie następujących danych: imię i nazwisko, adres zamieszkania, adres e-mail, numer telefonu. W przypadku osób niepełnoletnich prosimy także o podanie imienia i nazwiska oraz kontaktu do rodzica / opiekuna prawnego wnioskodawcy.

Jaka jest podstawa przetwarzania danych?
Podstawą przetwarzania danych jest art. 6 ust. 1 lit c) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE. Zgodnie z tym przepisem dane są zbierane i przetwarzane, ponieważ jest to niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na Prezydencie Miasta Torunia, który jest administratorem tych danych.

Czy zbieranie tych danych jest konieczne?
Tak. Bez tych danych nie moglibyśmy dokonać weryfikacji wniosku pod kątem jego zgodności z wymaganiami Regulaminu budżetu obywatelskiego, który obowiązuje na terenie Gminy Miasta Toruń.

Jak długo będziemy przetwarzać i przechowywać zebrane dane osobowe?
Dane wnioskodawców, którzy przygotowują wniosek za pomocą systemu internetowego są usuwane z naszego serwera po zakończeniu procedury, tj. nie później niż do 15 listopada roku, w którym nabór był prowadzony. Dane zawarte w dokumentacji papierowej są gromadzone i archiwizowane zgodnie z obowiązującymi przepisami dotyczącymi archiwizacji dokumentów.

Czy udostępnimy komuś zebrane dane osobowe?
Nie. Danych nikomu nie udostępniamy. Nie będziemy ich także wykorzystywać do żadnych innych celów.

Administrator danych osobowych
Administratorem danych osobowych jest Prezydent Miasta Torunia, z siedzibą w Toruniu, ul. Wały gen. Sikorskiego 8, 
87-100 Toruń. Administrator przykłada dużą wagę do ochrony prywatności oraz poufności danych osobowych. Z należytą starannością dobiera i stosuje odpowiednie środki techniczne i organizacyjne zapewniające ochronę przetwarzanych danych osobowych, zabezpiecza dane osobowe przed ich udostępnieniem osobom nieupoważnionym, jak również przed ich przetwarzaniem z naruszeniem obowiązujących przepisów prawa.

Prawa osób podających dane osobowe
W związku z przetwarzaniem danych osobowych osobom biorącym udział w procedurze Budżetu obywatelskiego w Toruniu przysługują następujące uprawnienia:
a) prawo dostępu do danych osobowych, w tym prawo do uzyskania kopii tych danych;
b) prawo do żądania sprostowania (poprawiania) danych osobowych;
c) prawo do żądania usunięcia danych osobowych (tzw. prawo do bycia zapomnianym);
d) prawo do żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych;
e) prawo do przenoszenia i aktualizacji danych;
f) prawo sprzeciwu wobec przetwarzania danych.
W przypadku powzięcia informacji o niezgodnym z prawem przetwarzaniu danych osobowych każdemu przysługuje prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

Szczegółowych informacji dotyczących złożenia żądania wynikającego z praw osób, których dane są przetwarzane udziela Inspektor Ochrony Danych. W celu złożenia żądania związanego z wykonaniem praw należy skierować wniosek na adres: iod@um.torun.pl lub udać się do naszej siedziby w Toruniu, ul. Wały Gen. Sikorskiego 8, 87-100 Toruń.

/-/